Falar sobre coberturas do plano de saúde gera muita polêmica. O assunto está sempre na mídia porque, muitas vezes, há desencontro de informações entre o beneficiário contratante e a empresa contratada. É aí que diversas dúvidas começam a surgir a respeito do que é ou não é obrigação perante a lei.
A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. E o que ela determina? Que as coberturas dos planos de saúde devem abranger todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde. Essa é uma lista elaborada pela própria Organização Mundial de Saúde (OMS).
A partir disso, a Agência Nacional de Saúde (ANS) criou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Essa outra lista contém os procedimentos de cobertura mínima obrigatória que devem ser cumpridos pelos planos. Mas atenção: isso vale para aqueles comercializados a partir da vigência da Lei no 9.656/98.
Principais coberturas do plano de saúde
Existem diferentes tipos de plano. As coberturas do plano de saúde vão variar de acordo com a contratação, mas, de forma geral, elas são as seguintes:
Consultas médicas
Os beneficiários dos planos de saúde poderão contar com consultas médicas ilimitadas. Isso é válido, porém, desde que elas sejam realizadas em consultórios credenciados.
Exames e tratamentos
Ainda segundo o Rol de Procedimentos, os planos de saúde são obrigados a oferecer exames e tratamentos conforme o plano contratado. Quer consultar as coberturas do plano de saúde que você contratou? Acesse o site da ANS.
Hospitais, laboratórios e médicos
Todos os planos de saúde oferecem uma rede credenciada que vai determinar em quais hospitais e laboratórios você poderá ser atendido. Isso também vale para os médicos que são credenciados no seu plano de saúde.
Tipos de plano de saúde
Quer entender mais detalhadamente os diferentes tipos de coberturas do plano de saúde? Então você precisa conhecer as particularidades de cada plano:
Plano de saúde ambulatorial
Esse plano de saúde garante ao beneficiário o direito a:
- cobertura de exames;
- consultas médicas em clínicas ou consultórios;
- terapias.
Em casos de urgência e emergência, o plano cobre até as primeiras 12 horas de atendimento. Depois disso, o atendimento deverá ser bancado pelo paciente (inclusive, em caso de internação).
Plano de saúde hospitalar
Já o plano de saúde hospitalar garante a cobertura para internações. Porém, para ter cobertura para partos, o plano precisa ser hospitalar com obstetrícia. Assim, fica garantida a assistência ao recém-nascido em seus primeiros 30 dias de vida. Fique atento a esse detalhe.
Plano referência
O plano referência garante as coberturas médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, além de acomodação em enfermaria. O beneficiário terá cobertura de atendimento de urgência e emergência 24 horas depois de sua contratação. Isso é garantido pela Lei no 9.656/98.
Plano odontológico
Nos planos odontológicos, o beneficiário terá direito a:
- consultas;
- tratamentos;
- exames de rotina;
- exames auxiliares ou complementares;
- atendimento de urgência e emergência odontológica, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.
Abrangência
Quando você for contratar um plano de saúde, deve atentar também para a abrangência dele. Se o plano for regional, você terá direito ao atendimento na rede privada apenas na região contratada.
Planos de saúde são obrigados a cobrir covid-19?
Desde que a OMS declarou a pandemia de covid-19, a doença foi incluída no Rol de Procedimentos da ANS. Assim, os planos de saúde passaram a ser obrigados a dar assistência aos pacientes em casos de suspeita de coronavírus. Isso significa basicamente realizar exames para a detecção do vírus.
Mas a assistência no tratamento para combater a doença também se tornou obrigatória. Ela vai variar de acordo com as coberturas do plano de saúde de cada pessoa.
Consulte no site da Família Saúde as melhores opções de planos para você e sua família manterem-se protegidos da covid-19.
O que o plano de saúde não é obrigado a cobrir?
Nos planos regulamentados pela Lei no 9.656/98, é obrigatória, por exemplo, a cobertura para próteses. Elas são aparelhos que desempenham funções motoras semelhantes às do membro amputado.
Também são garantidas as coberturas do plano de saúde no caso das órteses. Trata-se de aparelhos de uso provisório que permitem alinhar, corrigir ou regular uma parte do corpo. Estão inclusos na cobertura os acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).
No entanto, em seu artigo 10, a mesma lei permite a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses e próteses. Em que casos? Naqueles em que elas não são ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis). Por exemplo: óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.
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